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Rezeptnachbestellung

Medikamente aus Ihrem Medikamentenplan können Sie telefonisch unter 04484 – 920923 oder noch bequemer über dieses Formular nachbestellen. Bitte haben Sie Verständnis das andere (neue) Medikamente nicht ohne Arzt-Patientenkontakt verordnet werden dürfen.

• Die Rezepte können in der Regel am nächsten Werktag abgeholt werden.
• Bitte denken Sie an die Gesundheitskarte, da wir ohne diese keine Rezepte aushändigen können

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Medikament Nr. 1

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In welcher Form nehmen Sie das Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem Medikament für den Arzt

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Benötigen Sie ein Rezept für ein zweites Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 2

Name des 2. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 2. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 2. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem 2. Medikament für den Arzt

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Benötigen Sie ein Rezept für ein drittes Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 3

Name des 3. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 3. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 3. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem 3. Medikament für den Arzt

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Benötigen Sie ein Rezept für ein viertes Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 4

Name des 4. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 4. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 4. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem 4. Medikament für den Arzt

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Benötigen Sie ein Rezept für ein fünftes Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 5

Name des 5. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 5. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 5. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

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