Rezeptnachbestellung

Medikamente aus Ihrem Medikamentenplan können ganz bequem über dieses Formular nachbestellen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass andere (neue) Medikamente nicht ohne Arzt-Patientenkontakt verordnet werden dürfen. Wir behandeln Ihre Daten selbstverständlich vertraulich und geben sie nicht an Dritte weiter.

Ablauf einer Rezeptnachbestellung

1. Tragen Sie alle notwendigen Informationen für die Rezeptnachbestellung ein
2. Nach erfolgreicher Übermittlung Ihrer Daten, erhalten Sie eine Bestätigung per E-Mail
3. Sobald Ihr Rezept zur Abholung bereitliegt, erhalten Sie eine weitere E-Mail von uns
   Ihre Anfrage wird in aller Regel innerhalb von 2 Werktagen bearbeitet
4. Bitte denken Sie an die Gesundheitskarte, da wir ohne diese keine Rezepte aushändigen können

1 Step 1

Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

date_range

Telefonnummer

local_phone

E-Mail

email

Medikament Nr. 1

Name des Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem Medikament für den Arzt

0 /

Benötigen Sie ein Rezept für ein zweites Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 2

Name des 2. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 2. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 2. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem 2. Medikament für den Arzt

0 /

Benötigen Sie ein Rezept für ein drittes Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 3

Name des 3. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 3. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 3. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem 3. Medikament für den Arzt

0 /

Benötigen Sie ein Rezept für ein viertes Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 4

Name des 4. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 4. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 4. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem 4. Medikament für den Arzt

0 /

Benötigen Sie ein Rezept für ein fünftes Medikament?

JaNein

Medikament Nr. 5

Name des 5. Medikaments

In welcher Form nehmen Sie das 5. Medikament ein?

Wählen SieTabletten/KapselnTropfenMilliliternSonstiges

Wann nehmen Sie das 5. Medikament in welche Dosierung ein?Mehrfachauswahl ist möglich

Morgens (volle Dosierung)Morgens (halbe Dosierung)Mittags (volle Dosierung)Mittags (halbe Dosierung)Abends (volle Dosierung)Abends (halbe Dosierung)Bei Bedarf (volle Dosierung)Bei Bedarf (halbe Dosierung)

Weitere Hinweise zu dem 5. Medikament für den Arzt

0 /

Mehr als 5 Rezepte können Sie ohne Absprache nicht online bestellen

Verstanden

Ihre Meinung ist uns wichtig

Bewerten Sie unseren Service

	Sehr zufrieden	Zufrieden	Unzufrieden
Wie zufrieden sind Sie mit unserem Service

Anmerkungen von Ihnen

0 /

Datenschutz (DSGVO)Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden. Mehr Infos finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Ich stimme zu

Absenden

keyboard_arrow_leftPrevious

Nextkeyboard_arrow_right