Formular für einen PCR-Test Für die Durchführung eines PCR-Tests benötigen wir von Ihnen einige Angaben. Nachdem Sie das Formular ausgefüllt und abgesendet haben, erhalten Sie einen Termin von uns per E-Mail. 1 Step 1 Persönliche Daten Vornameaccount_circle Nachnameaccount_circle Geburtsdatumdate_range Handynummer für das Testergebnisphone_android E-Mail Adresseemail E-Mail Adresse bestätigenlocal_post_office Angaben zur Impfung Sind Sie bereits gegen Corona geimpft?JaNein Art Ihrer letzten Impfung1. Impfung2. Impfung1. Auffrischungsimpfung2. Auffrischungsimpfung Welcher Impstoff wurde bei der letzten Impfung verwendet?Bitte wählen SieBioNTechJohnson & JohnsonModerna Datum der Impfungdate_range Antigentest Haben Sie einen Antigentest (Schnelltest) durchgeführt?JaNein Ergebnis Ihres AntigentestPositivNegativ Test durchgeführt am:date_range Ihre Symptome Haben Sie Husten?JaNein Löst sich Schleim beim Husten?JaNein Haben Sie Schnupfen?JaNein Haben Sie Halsschmerzen?JaNein Haben Sie Kopfschmerzen?JaNein Haben Sie Gliederschmerzen?JaNein Haben Sie Durchfall?JaNein Fühlen Sie sich müde oder abgeschlagen?JaNein Haben Sie einen Geruchs- oder Geschmachsverlust?JaNein Haben Sie Luftnot?JaNein Haben Sie Fieber?JaNein Gemessene Temperatur Zusätzliche Infos an Ihr Praxisteam0 / PCR Fragebogen absenden keyboard_arrow_leftPrevious Nextkeyboard_arrow_right
