Anamnesebogen

Formulare bequem online ausfüllen

Viele Formulare können Sie bereits vor Ihrem Praxisbesuch bequem online ausfüllen. Dazu gehören beispielsweise der Anamnesebogen, Unterlagen zum Datenschutz oder Fragebögen für die Gesundheitsuntersuchung. So können Sie wichtige Angaben in Ruhe von zu Hause aus machen und uns dabei helfen, Ihren Praxisbesuch optimal vorzubereiten.
Anamnesebogen

Anamnesebogen der Landarztpraxis Wüsting

Damit wir uns optimal auf Ihren Termin vorbereiten und Sie bestmöglich behandeln können, bitten wir Sie, die folgenden Fragen möglichst vollständig zu beantworten. Ihre Angaben helfen uns dabei, einen Überblick über Ihre aktuelle gesundheitliche Situation, Vorerkrankungen, Beschwerden und bisherige Behandlungen zu erhalten.

Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Ihre persönlichen und gesundheitlichen Daten werden ausschließlich im Rahmen Ihrer medizinischen Versorgung verwendet und entsprechend den geltenden Datenschutzbestimmungen verarbeitet.

Persönliche Daten

Teilnahme am Hausarztprogramm (HZV)

Kindheitserkrankungen und Ernährung

Chronische Erkrankungen

Welche chronischen Erkrankungen sind bei Ihnen und/oder in Ihrer Familie bekannt?

Bekannte Allergien und Unverträglichkeiten

Untersuchungen und Operationen

Einnahme von Medikamenten

Beruf und Erwerbstätigkeit

Rauch- und Alkoholkonsum

Körperliche Betätigung

Kontaktmöglichkeiten

Ich bin damit einverstanden, von der Praxis über folgende Wege etwa bei Erinnerungen zu Terminen, Rückfragen, oder allgemeinen Informationen kontaktiert zu werden.

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