Anamnesebogen – Landarztpraxis Wüsting

Allgemeinarztpraxis in Wüsting (Hude)

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Tel.: 04484 – 920 923
Fax: 04484 – 920 924
Kontaktformular

Sprechzeiten

Montag
08:00 – 12:30 & 15:30 – 18:00
Dienstag
08:00 – 13:00
Mittwoch
07:30 – 12:00
Donnerstag
08:00 – 12:30 & 15:30 – 18:00
Freitag
08:00 – 13:00

Notdienst

In dringenden Fällen wenden Sie sich bitte an den Notdienst unter der bundeseinheitlichen Nummer:
116 117

1 Step 1

Anamnesebogen der Landarztpraxis Wüsting

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Telefonnummer

Mobilfunknummer

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail-Adresse

Bisherige Teilnahme am Hausarztprogramm (HZV) für gesetzlich Versicherte?

Ja, bei einem anderen HausarztNein

Allgemeine Vorgeschichte

Kinderkrankheiten

MasernWindpockenRötelnIch weiß es nichtSonstige

Sonstige Kinderkrankheiten

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Ernährungsgewohnheiten

MischkostVegetarischVeganSonstigeUnverträglichkeiten

Sonstige Ernährungsgewohnheiten und Unverträglichkeiten

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Chronischen Erkrankungen

Welche chronischen Erkrankungen sind bei Ihnen und/oder in Ihrer Familie bekannt?

Herzkranzgefäße, Herzinfarkt?

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Herzerkrankungen?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Bluthochdruck

SelbstGroßelternElternGeschwister

Krebserkrankungen?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Schlaganfall?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Durchblutungsstörungen?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Zuckerkrankheit/Diabetes?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Tumorerkrankungen?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Blutungsstörungen/Erkrankungen?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Thrombose o. Lungenembolie?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Nierenkrankheiten?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Lungenkrankheiten?

SelbstGroßelternElternGeschwister

Fettstoffwechselstörung?

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Erhöhtes Cholesterin

SelbstGroßelternElternGeschwister

Weitere chronischen Erkrankungen

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Allergien

Sind Sie gegen etwas allergisch?

JaNein

Gegen was sind Sie allergisch?

HeuschnupfenHausstaubTierhaareNahrungsmittelallergienNesselsuchtSonnenallergieNahrungsmittelKosmetikaMetalleSonstige Allergien

Angaben zu weiteren Allergien

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Letzter Check-upAllgemeinarzt, im Jahr:

Hautkrebsscreeningim Jahr:

Regelmäßige KrebsvorsorgeFrauenarzt, Urologen im Jahr:

Letzte Darmspiegelungim Jahr:

Sonstiges

HerzschrittmacherZahnprotheseHörhilfeBrille/Kontaktlinsen

Letzte Tetanus-Impfungim Jahr:

Welche Operationen wurden bei Ihnen wann durchgeführt?

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Bei welchen Spezialisten sind Sie zurzeit in Behandlung?

0 /

Grad der Behinderung:

Pflegestufe

Medikamente

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

JaNein

Name des Medikaments

Dosierung

Einnahme

MorgensMittagsAbends

Nehmen Sie regelmäßig ein zweites Medikament ein?

JaNein

Name des Medikaments

Dosierung

Einnahme

MorgensMittagsAbends

Nehmen Sie regelmäßig ein drittes Medikament ein?

JaNein

Name des Medikaments

Dosierung

Einnahme

MorgensMittagsAbends

Nehmen Sie regelmäßig ein viertes Medikament ein?

JaNein

Name des Medikaments

Dosierung

Einnahme

MorgensMittagsAbends

Nehmen Sie regelmäßig ein fünftes Medikament ein?

JaNein

Name des Medikaments

Dosierung

Einnahme

MorgrensMittagsAbends

Angaben zu weiteren Medikamenten

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Weitere Angaben

Sind Sie erwerbstätig?

JaNeinSchülerRentner

Welchen Beruf üben Sie zurzeit aus?

Wochenarbeitszeit

Die Tätigkeit ist überwiegend

KörperlichGeistigStehendSitzend

Besondere Angaben zu ihrer Beruflichen Tätigkeit

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Rauchen Sie?

JaE-ZigaretteNeinIch habe aufgehört zu rauchen.

Wenn jawie viele Zigaretten täglich und seit wann?

Nichtraucher seitWie viele Jahre sind Sie bereits Nichtraucher?

Treiben Sie regelmäßig Sport?

JaNein

Ihr aktuelles Finess-Niveau

Wie häufig betreiben Sie Sport?

Welche Sportart(en) betreiben Sie?Mehrfachauswahl möglich

JoggenFußballTennisTurnenSchwimmenFahrrad fahrenInline-SkatingExtremsportKampfsportSonstiges

Kontaktmöglichkeiten

Ich bin damit einverstanden, von der Praxis über folgende Wege etwa bei Erinnerungen zu Terminen, Rückfragen, oder allgemeinen Informationen kontaktiert zu werden.

Telefon/SMS E-Mail Postalisch

Datum

Ort

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Angaben bestätigenHiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner freiwillig gemachten Angaben und gestatte der Landarztpraxis Wüsting, meine Daten in meiner Patientenakte zu hinterlegen. Diese Angaben sind ausschließlich für den internen Gebrauch meiner Behandlung in der Landarztpraxis Wüsting vorgesehen und dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden.

Ja, die von mir gemachten Angaben sind richtig.

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